O que são as Consultas Públicas 55 e 56 da ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é órgão do governo encarregado de regular e fiscalizar a atuação dos planos de saúde. Por meio das Resoluções Normativas e outros instrumentos, a ANS estabelece o que os planos devem fazer e como. Porém, antes de adotar uma Resolução Normativa, a ANS pode abrir uma consulta pública, para saber a opinião da sociedade a respeito do tema em questão. Assim, as Consultas Públicas 55 e 56 envolvem a assistência ao pré-natal e ao parto, e referem-se ao direito à informação sobre as taxas de cesáreas, ao uso do Cartão da Gestante e ao uso do Partograma.

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Direito à informação

O direito à informação é garantido pela Constituição. Trata-se do direito de receber informações claras e corretas para que possamos realizar escolhas de forma mais consciente.

"Sem uma informação adequada, o consumidor não tem condições de manifestar sua vontade, seja na aquisição de algum produto, seja na contratação de serviços. Ora, se o fornecedor faz opção pelo contrato de adesão para a venda de produtos ou prestação de serviços, nada mais justo do que fornecer ao consumidor informações seguras para o seu esclarecimento e, consequentemente, possa direcionar sua vontade."[1]

No pré-natal, muitas mulheres relatam que o médico não responde quando elas perguntam sobre o parto. É comum os profissionais de saúde dizerem que a mulher não deve se preocupar com isso e, dessa forma, não esclarecem sobre sua prática de atendimento a partos normais. Algumas mulheres contam que se sentiram enganadas:

"Eu queria um parto normal. Perguntei pra minha médica se ela fazia muitos partos e ela me respondeu que eu não tinha que me preocupar com isso naquela hora. Quando chegou no oitavo mês, ela disse que preferia marcar porque ela não ia arriscar de não ter anestesista de plantão no hospital. Fiquei com medo de mudar de médico e aceitei fazer a cesariana. Hoje eu me arrependo muito por ter deixado ela fazer isso comigo." M.

O cuidado durante a gravidez pode permitir que a mulher tome decisões informadas, baseadas em suas necessidades, discutindo todos os assuntos com os profissionais da saúde envolvidos. A mulher deve ter oportunidade de tomar decisões informadas sobre seu cuidado e tratamento, em parceria com os profissionais da saúde. O profissional deve oferecer informações consistentes e claras, e promover à mulher grávida a oportunidade de discutir suas dúvidas. Devem ser oferecidas oportunidades de participar de aulas educativas. Suas decisões devem ser respeitadas, mesmo que isto contrarie a visão do profissional de saúde.

Compreender e responder às atitudes e crenças das mulheres durante a gestação é um foco importante de políticas internacionais de cuidado à saúde materna. Os termos “cuidado centrado na mulher” e “escolha informada” indicam que além dos aspectos fisiológicos da gravidez e do parto, as questões sexuais, sociais e psicológicas são importantes para a vivência de cada mulher e devem ser valorizados.

Se um profissional de saúde prefere fazer cesarianas e raramente atende partos normais, a mulher tem o direito de saber. E para que essa informação seja a mais clara e correta possível, ela tem de ser apurada e divulgada – a todos – por quem administra os sistemas de informação. Os planos de saúde têm acesso a esses dados, logo, dispõem das informações corretas.

Uso do cartão da gestante, da carta de informação à gestante e do partograma

Cartão da gestante:

O cartão da gestante é um livreto impresso em que o profissional de saúde registra, nas consultas pré-natais, as informações sobre a saúde da mulher e do feto. Esse documento pertence à mulher e ela deve sempre carregá-lo. Assim, qualquer profissional de saúde que atendê-la, inclusive em uma emergência, terá acesso a informações precisas sobre sua saúde ao longo do pré-natal.

Nós acreditamos que o material produzido pelo Ministério da Saúde é de muito boa qualidade e traz muitas informações úteis à gestante. Conforme a nossa Constituição e a Lei Orgânica da Saúde, entendemos que os planos e convênios médicos são suplementares ao setor público e que os dois, juntos, formam o Sistema Único de Saúde. Assim, acreditamos que toda mulher tem o direito de receber daquele que a atende a Caderneta da Gestante do Ministério da Saúde. Dessa maneira, todas as grávidas teriam o mesmo documento, com os mesmos dados de pré-natal, além de acesso a informações claras e baseadas em evidência conforme as do material do Ministério da Saúde. É importante lembrar que, ao contrário dos planos e convênios médicos, o Ministério da Saúde tem como único objetivo proporcionar o bem-estar e a saúde da mulher e do bebê, sem qualquer tipo de interesse econômico envolvido.

Carta de informação à gestante:

Além do uso do cartão da gestante, que não é obrigatório no setor suplementar, a ANS quer instituir a carta de informação à gestante. Essa carta teria como objetivo informar a mulher sobre os problemas da cesariana realizada sem indicação médica. Porém, a carta proposta tem informações muito vagas e resumidas, que não cumprem seu papel informativo. Esta carta deveria incluir, por exemplo, as indicações de cesariana com base em evidências científicas, os medicamentos utilizados no peri e pós-operatório, os riscos e benefícios comparados entre o parto normal e cesariana, os direitos da mulher gestante e orientações para uma gravidez saudável e sinais de alerta.

Partograma:

O partograma, por sua vez, é um gráfico que o profissional de saúde preenche durante o trabalho de parto, com informações sobre batimentos cardíacos, dilatação do colo uterino, entre outras. Como cada trabalho de parto é único e tem suas próprias características, não é possível determinar o tempo exato que ele vai durar, mas o acompanhamento pelo partograma permite verificar se a mulher e o bebê estão bem. Nesse caso, o profissional de saúde não precisa fazer nada, além de encorajar a mulher, dar apoio a ela e aguardar que a hora do nascimento se aproxime. Em alguns casos, porém, o profissional pode detectar a necessidade de fazer alguma intervenção, ou até mesmo de uma cesariana. Essas indicações se tornam mais claras e precisas quando apoiadas no partograma. Além disso, com as informações registradas dessa maneira, fica mais fácil para a mulher entender por que uma determinada intervenção está sendo indicada para o caso dela.

Apesar da extrema importância do uso do partograma no contexto brasileiro, nós entendemos ainda que ele deva ser revisto em breve, conforme sejam divulgados novos estudos sobre o trabalho de parto fisiológico, sem medicamentos e outras interferências médicas. Isso porque os parâmetros atualmente usados no partograma têm como referência partos conduzidos em instituições hospitalares, com muitas intervenções e pouca liberdade para a mulher vivenciar esse momento de modo natural e com apoio da família.

O contexto brasileiro

A qualidade da assistência obstétrica e neonatal depende, entre outros recursos, de uma boa organização da rede de serviços É necessário que o sistema de saúde brasileiro avance na qualidade do atendimento à gestação, parto e nascimento com acesso oportuno e resolutividade, visando à redução dos agravos decorrentes das complicações da gravidez, do parto e do puerpério. Nesta rede, a gravidez não deve ser tratada como doença e sim como expressão de saúde, e o nascimento como processo fisiológico e natural, onde as mulheres recebam o atendimento visando à redução dos agravos decorrentes das complicações da gravidez, do parto e do puerpério e também visando o direito ao exercício da autonomia feminina, para que a voz das mulheres seja respeitada nos serviços de saúde, incluindo o direito a escolha informada e consentida no parto (como, onde e com quem ter o parto). A utilização de tecnologias leves deve ser preponderante na assistência perinatal, em que o apoio, o cuidado e a observação direta podem potencializar os benefícios do uso de tecnologias mais duras.

A Pesquisa Nascer no Brasil identificou que a preferência pela cesariana aumentou no Brasil, quando comparada a estudos anteriores, sendo verificada em quase um terço das mulheres. Ainda assim, o parto vaginal foi o que apresentou maior preferência das mulheres (66%) em razão das suas vantagens, especialmente a recuperação mais rápida e fácil, e experiências anteriores positivas. As razões para a preferencia das mulheres pela cesariana foram mais variadas e diferiram conforme a paridade e a fonte de pagamento do parto.

A assistência preconizada nos serviços públicos de saúde do Brasil

No Brasil, várias ações têm sido desenvolvidas pelo Ministério da saúde para qualificar a assistência ao processo gravídico. De acordo com os princípios do SUS (integralidade, universalidade e equidade), o sujeito deve ser percebido de forma integral na incorporação de ações de promoção, prevenção e articulação com ações curativas e reabilitadoras. Dessa forma, a atenção à gestante, à puérpera e à criança deve ser concebida de forma integral, indissociada das questões físicas, emocionais, de seu contexto familiar, comunitário e de relações sociais.

Os manuais técnicos brasileiros de assistência pré-natal apontam que a educação em saúde deve ser desenvolvida de modo a permitir trocas de experiências e informações entre as mulheres e os profissionais de saúde. A história de cada mulher grávida deve ser acolhida integralmente, a partir do seu próprio relato e do seu parceiro. Espera-se que estas atividades sejam realizadas com uso de linguagem clara e compreensível, proporcionando respostas às indagações das mulheres e/ou da família, além de informações necessárias que as estimulem ao parto fisiológico.

No entanto, apesar de todas as iniciativas de formulação de uma política de saúde vigente no paradigma de humanização, com profissionais comprometidos na luta para viabilizá-la, ainda existe uma grande resistência por parte dos profissionais e mulheres que não conseguem nem mesmo se expressar ou se posicionar neste jogo de forças existentes no panorama obstétrico de nosso país. Em geral, nos espaços de produção de saúde, incluindo o pré-natal, a valorização do trabalho geralmente está associada ao conhecimento científico e utilização de aparato tecnológico, quando o que é preciso é dialogar a respeito do parto e dos eventos que o cercam.

Cuidado centrado na mulher e escolha informada

O Ministério da Saúde destaca que a equipe deve promover a escuta ativa da gestante e de seus (suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes". Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto", vinculação da gestante ao serviço no qual irá dar à luz e informação sobre os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.

Os plano de parto são instrumentos educativos através dos quais a gestante ou o casal passa a conhecer todas as alternativas disponíveis na assistência ao parto, considerando aquele sem intercorrências, ou mesmo em situações especiais, nas quais procedimentos invasivos estejam indicados. A partir desse conhecimento, a mulher desenha seu projeto de assistência e o negocia com o profissional ou o serviço. Essa concepção “liberal” de assistência parte do suposto de uma relativa simetria entre a usuária e o provedor, em que ela tem um relativo direito a decidir, com base na chamada “escolha informada”.

Como a informação pode reduzir as taxas de cesariana?

A forma de organização da assistência ao parto afeta a preferência inicial das mulheres e a forma como a via de parto é decidida. Uma das razões apontadas para o aumento das cesarianas, tanto no Brasil como em outros países tem sido a escolha das mulheres por esse tipo de parto. A preferência das mulheres pela cesariana parece moldada pela conduta intervencionista e pela crença de que a qualidade do atendimento está associado à tecnologia dura utilizada no parto operatório.

O medo do parto vaginal, sobretudo entre as primíparas, foi uma razão muito referida pelas mulheres para preferir uma cesariana na pesquisa "Nascer no Brasil". A informação sobre os tipos de parto foi pouco relatada pelas mulheres para sua decisão, e independente da fonte de pagamento parto e da paridade, a preferência das mulheres pelo parto vaginal não foi apoiada ou incentivada pelos profissionais.

Orientações sobre o melhor momento para a internação no trabalho de parto, evitando a hospitalização precoce, e sobre práticas benéficas a serem adotadas durante o trabalho de parto, são ações que devem ser desenvolvidas durante a assistência pré-natal e que podem fortalecer as mulheres na decisão pelo parto vaginal, aumentando sua confiança e sua capacidade de lidar com os processos da parturição.

E se a mulher preferir a cesariana?

Para as mulheres que manifestem preferência pela cesariana, cabe aos profissionais do pré-natal avaliar as razões específicas por trás dessa demanda, discutindo os riscos e benefícios da cesariana em relação ao parto vaginal. Apesar do aumento da segurança da cesariana, suas consequências negativas para mulheres e bebês são bem conhecidas, inclusive com comprometimento da saúde reprodutiva em gestações subsequentes, e devem ser informadas e discutidas com as gestantes.

Serviços adequados para atender a partos normais

O poder hegemônico dos profissionais de saúde exercido nas maternidades tem sido incorporado e aceito pela sociedade em geral. Talvez o silêncio, a submissão e a acomodação apresentados pelas mulheres nas maternidades tenha se dado a partir de seus próprios julgamentos, ao se perceberem desconhecedoras das questões que envolvem a situação do parto e nascimento, mantendo-se exclusas durante a assistência recebida e, mesmo conhecedoras instintivas de suas funções reprodutivas, na maioria das vezes emudecem quando submetidas à situações cotidianas no contexto institucional, que as mantém em condições de quase natural inferioridade diante dos profissionais de saúde.

Dentre as maternidades privadas, são poucas as que se adequam à RDC-36. De acordo com esta regulamentação, a estrutura do serviço deve permitir a presença de acompanhante de livre escolha da mulher no acolhimento, trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, bem como ambiência acolhedora e ações de humanização da atenção à saúde. A equipe do serviço de saúde deve estabelecer protocolos, normas e rotinas técnicas em conformidade com legislação vigente e base científica comprovada. O serviço deve garantir a adoção de alojamento conjunto desde o nascimento Além disso, são raros os hospitais que buscam seguir as recomendações da OMS para assistência ao parto.

Muitos hospitais apesar de oferecerem o serviço de “maternidade” não tem equipe mínima para esse atendimento, esperando que os partos serão agendados no centro cirúrgico pelos médicos credenciados. Assim, caso a mulher necessite do serviço em caso de urgência como o trabalho de parto, ela provavelmente será atendida pelo clínico geral do pronto-socorro, não há obstetra no plantão. O médico do pré-natal ou um profissional de sobreaviso será chamado para atender a intercorrência, mas ele provavelmente não estará disponível para “partejar”, e aí, como disse o doutor do CFM à Veja, a cesariana será uma comodidade, já que é fácil justificar a necessidade da cirurgia. Sabemos existem muitas falsas-indicações para cesariana, e uma mulher em trabalho de parto em um ambiente totalmente desfavorável é vítima fácil para qualquer indicação que resolva o problema da falta de condições para o parto normal seguro e respeitoso.

Diante destas informações é urgente que os órgãos de defesa do consumidor e ministério público tomem providências. A assistência oferecida às gestantes segue uma lógica descaradamente mercadológica e prejudicial à saúde das mulheres e bebês, e em muitos casos não há alternativa possível para fugir deste sistema. Se há um problema na relação de trabalho entre prestadoras e profissionais, o prejuízo não deve recair sobre a mulher que precisa de assistência em um momento muito especial, mas também de fragilidade física e emocional para lutar contra o sistema.

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Referências:

LOPES, Hálisson Rodrigo. O direito de informação do consumidor. Disponível em: http://www.ambito-juridico.com.br/site/index.php?n_link=revista_artigos_leitura&artigo_id=10339. Acesso em 12 de novembro de 2014
DOMINGUES, Rosa Maria Soares Madeira; DIAS, Marcos Augusto Bastos; PEREIRA, Marcos Nakamura. Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, p.101-116, 2014.
ANDRADE, Maria Angélica Carvalho; LIMA, João Batista Marinho de Castro. O modelo obstétrico e neonatal que defendemos e com o qual trabalhamos. Cadernos Humanizasus, Brasília, v. 4, p. 19-46, 2014.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento. Brasília, 2000
SOUZA, Maristela Serbeto de. A Enfermagem e as Mulheres no Pré-Natal: uma contribuição freiriana na educação em saúde / Maristela Serbeto de Souza. Rio de Janeiro, 2011
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cadernos da atenção básica 32 – atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasilia, 2012
DINIZ, Simone. Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades e limites da humanização do parto. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2001. 264 p. Tese de doutorado do programa de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RIOS, Angela. Taxa de sobreaviso: ter um filho custa caro? Quem deve pagar esta conta? Out, 2013. Disponível em http://www.euqueropartonormal.com.br/eqpn/taxasobreaviso/. Acesso em 12 de novembro de 2014.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Parto, Aborto e Puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília, 2001.
LANSKY, Sônia; FIGUEIREDO, Vera de Oliveira Nunes. Acolhimento e vinculação: Diretrizes para acesso e qualidade do cuidado perinatal. Cadernos Humanizasus, Brasília, v. 4, p.155-170, 2014.
VILELLAS, Elaine Fernandes; DOMINGUES, Rosa Maria Soares Madeira; DIAS, Marcos Augusto Bastos. Assistência pré-natal no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, p.85-100, 2014.

ANEXO: Como é a assistência obstétrica no sistema de saúde da Inglaterra?

NICE clinical guideline 62 – Antenatal Care

O departamento de saúde da Inglaterra, conforme recomendação do “National Institute for Health and Clínical Excellence” (NICE) considera que a mulher é o foco do cuidado perinatal, com ênfase em promover escolhas, acesso e continuidade do cuidado. O cuidado durante a gravidez pode permitir que a mulher tome decisões informadas, baseadas em suas necessidades, discutindo todos os assuntos com os profissionais da saúde envolvidos. A mulher deve ter oportunidade de tomar decisões informadas sobre seu cuidado e tratamento, em parceria com os profissionais da saúde.

O profissional deve oferecer informações consistentes e claras, e promover à mulher gravida a oportunidade de discutir suas dúvidas. Devem ser oferecidas oportunidades de participar de aulas educativas. Suas decisões devem ser respeitadas, mesmo que isto contrarie a visão do profissional de saúde.

Quem promove cuidado?

Médicos e Obstetrizes podem oferecer o cuidado à mulher com uma gestação de baixo risco. O cuidado pré-natal pode ser promovido por um grupo pequeno de profissionais com quem a mulher sente-se confortável e deve ser continuado durante todo o período de gravidez. Um sistema claro de referência deve ser estabelecido para a mulher que necessidade de cuidados e manejo adicionais e deve ser tratado por especialistas quando problemas forem identificados.

Onde as consultas pré-natais podem acontecer?

Os cuidados pré-natais podem ser de pronto e fácil acesso a todas as mulheres grávidas e ser sensível às necessidades individuais da mulher e de sua comunidade. O ambiente deve permitir que a mulher discuta questões sensíveis como violência doméstica, abuso sexual, doenças psiquiátricas e uso de drogas.

Que informações devem ser oferecidas para as mulheres grávidas?

Todas as mulheres grávidas devem receber informação oral e escrita, e aulas de educação pré-natal, com a oportunidade de discutir pontos importantes e fazer perguntas. Os tópicos abordados devem incluir: preparação para o parto, incluindo informação sobre mecanismos de lidar com a dor, plano de parto e reconhecimento da fase ativa do trabalho de parto. Também são abordados tópicos como: aleitamento materno, incluindo técnicas e práticas de manejo que ajudem a mulher a amamentar, como detalhados pela “Iniciativa amiga do bebê” do UNICEF, cuidados com o bebê, aplicação profilática de vitamina K e testes de triagem neonatal, auto-cuidado no puerpério, conscientização sobre “baby blues” e depressão pós-parto.

Após a 38° semana os cuidados pré-natais deverão abordar: medida da pressão arterial e teste de proteinúria, acompanhamento da altura de fundo-uterino, incluindo opções por manutenção da gestação prolongada com oportunidade de discutir pontos e esclarecer dúvidas, informação verbal apoiada por aulas de educação pré-natal e informações escritas.

Autoras:

Angela Rios

Cristiane Kondo

Deborah Delage

Denise Niy

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